2010年执业护士考试外科护理学重点讲解（38）

会计考友

[B]第二十四章[/B][B]? [/B][B]门静脉高压症病人的护理[/B][B][/B]
??? 一、门静脉系统的解剖生理与临床的关系
??? 门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，为肝脏的主要供血来源，占肝总血量的70%~75%，因其含氧量高，故对肝脏的供氧几乎和肝动脉相等，因此，门静脉分流术后，可影响肝脏的供氧，加重肝脏功能损害，出现肝性脑病。门脉系统内没有控制血流方向的瓣膜，其两端都是毛细血管网，一端是胃、肠、脾、胰的血管网，另一端则是肝窦。它与腔静脉有4个主要交通支：①胃底、食管下段交通支：门静脉高压可致胃底、食管下段静脉曲张，甚至破裂出血。②直肠下端交通支：部分门静脉高压病可发生痔疮。③前腹壁交通支：脐周可见放射排列的曲张静脉。④腹膜后交通支：在手术过程中如有伤及，可引起大出血。
??? 二、临床表现及诊断要点
??? 1、脾大、脾功能亢进? 早期质软，可活动，到晚期则质硬，与周围组织粘连。巨脾多见于晚期血吸虫病、肝硬变病人。脾功能亢进病人表现为贫血、出血倾向，血常规显示全血细胞减少。
2、呕血、黑便? 食管、胃底曲张静脉破裂出血，是门静脉高压症最凶险的并发症，一次出血量较大，且难自止，极易引起休克，也易诱发肝性脑病。
3、腹水? 表示肝功能严重受损，多见于肝内型门静脉高压症。
4、其他? 黄疸、消化道症状、消瘦；另有蜘蛛痣、女性月经失调等内分泌紊乱表现。
5、辅助检查? 血像和肝功能检查，可了解脾功能亢进和肝功能损害的程度；食管吞钡X线检查和食管内窥镜检查，可了解食管静脉和胃底静脉曲张情况；B超检查，可对肝、脾、腹水、门静脉直径及血流方向等作出判断。
??? 三、处理原则
??? 外科治疗的主要目的是制止急性食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾大、脾功能亢进。
??? 1、非手术治疗? 对肝硬化或肝功能明显损害的病人且并发食管胃底静脉曲线破裂大出血时，应采用非手术治疗。基本措施包括：①卧床休息、禁食、给氧、保持呼吸道通畅及防止血液误吸；②扩充血容量；③应用止血和保肝药物；④使用双气囊三腔管压迫止血；⑤注射硬化剂。
2、手术治疗? 适应症为食管胃底静脉曲线破裂大出血，但无黄疸或明显腹水，脾大、脾功能亢进，肝硬化顽固性腹水。
（1）分流术：选择门静脉和腔静脉的主要血管和其吻合，使压力较高的门静脉系统的血流分流到腔静脉系统内，从而降低门静脉压力，间接制止出血。分流术后，门静脉向肝的血供减少，加重肝功能损害，又因从肠道吸收来的氨部分或全部未经肝脏处理，直接进入体循环，易致肝性脑病，故仅适用于无活动性肝病变及肝功能代偿良好者。
（2）断流术：以阻断门、奇静脉间的反常血流来达到制止出血目的。术中切除脾脏，同时行贲门周围血管离断，即在不影响门静脉向肝供血的情况下，较好地制止出血，消除脾功能亢进，临床较常用。
（3）脾切除术：主要用于脾功能亢进的病人。
（4）腹腔—颈静脉转流术：用于肝硬化所致的顽固性腹水。
四、护理诊断与护理问题
1、体液不足? 与胃底食管下端曲张静脉破裂出血有关。
2、体液过多? 与肝功能障碍导致的清蛋白合成减少、抗利尿激素和醛固酮灭活减少有关。
3、活动无耐力? 与脾功能亢进导致的贫血有关。
4、潜在并发症? 肝性脑病。
五、手术治疗病人的护理措施
1、手术前
??? （1）保证充分休息：以减轻肝脏代谢负担，提高对手术的耐受能力。
（2）增进营养及保肝：①给低脂、高热量、高维生素、易消化饮食，根据肝功能决定饮食中蛋白质的含量。②营养不良、低蛋白血症者，给清蛋白、血浆、支链氨基酸等。③贫血、凝血机制障碍者，输全血、用维生素K。④给保肝药物和多种维生素，避免使用对肝脏有损害的药物。
（3）预防出血：消除任何能增加腹内压的因素（如咳嗽、便秘）；避免进食干硬或刺激性食物，饮食不宜过热；药片应研磨后服用；术前一般不插胃管，如必须，应充分涂以石蜡油，轻巧地插入。
（4）预防感染：预防性使用抗生素2日。
（5）分流术前：除上述准备外，尚需在术前2~3日服用肠道不吸收的抗生素及甲硝唑，以抑制肠道细菌，减少氨的产生，防止术后肝性脑病；术前1日晚清洁灌肠，以避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾—肾静脉分流术前，还应检查肾功能。
2、手术后? 除腹部外科手术后一般护理外，应重点注意：
（1）分流术后，观察有无吻合口出血、肝性脑病等并发症；平卧48小时，翻身动作应轻缓，保持大小便通畅，1周后方可下床活动，以防止血管吻合口破裂。
（2）脾切除术后，2周内定期检查血小板，当血小板>60×109/L，应给予抗凝治疗，以防止静脉血栓形成；观察体温，有时可出现发热，且持续时间较长，应查明原因。
（3）膈下引流管必须接负压吸引，保持通畅，观察引流液的性状和量。
（4）在肠蠕动恢复后，可进流质饮食，以后过渡到普食；分流术后应限制蛋白质饮食。（5）继续手术前的保肝和预防感染措施。