2010年执业护士考试外科护理学重点讲解（24）

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第十四章??肿瘤病人的护理
第一节??概述
一、肿瘤的临床表现
肿瘤的临床表现可归纳为全身表现和局部症状。一般良性肿瘤和恶性肿瘤早期无全身表现；恶性肿瘤中晚期，可出现消瘦、乏力、体重减轻、贫血及发热等，甚至全身衰竭。以下是恶性肿瘤的局部症状。
1、肿块??是体表或浅在恶性肿瘤的第一症状。其特点是：无包膜，生长迅速，边界不清，形状不规则，表现不光滑，多数质硬，活动度小，甚至固定不动。
2、疼痛??是恶性肿瘤中晚期常见症状。由于肿瘤的快速生长、破溃、感染等使神经末梢或神经干受到刺激、牵拉或压迫，可出现持续性隐痛、刀割样疼痛、放射性剧痛等。空腔脏器肿瘤引起梗阻时，可出现阵发性绞痛。
3、溃疡??恶性肿瘤生长迅速，血供不足，继发坏死或感染，可形成溃疡。其特点为边缘隆起，基底高低不平，分泌物恶臭，易出血。
4、出血??恶性肿瘤自身溃破或蚀破血管，可发生出血。消化道癌肿可出现呕血或便血；肺癌可有咯血或血痰；肾癌表现为血尿；肝癌破裂则有腹腔内出血。若癌肿侵犯浆膜可引起血性渗出，如血性腹水、胸水。
5、梗阻??肿瘤达到一定体积可阻塞或压迫空腔脏器，引起梗阻症状。如食管癌出现吞咽困难；胰头癌、胆管癌合并黄疸；结、直肠癌引起肠梗阻。
6、转移症状??见于恶性肿瘤中晚期。经淋巴转移，可扪及区域淋巴结肿大；随血行转移可有相应症状，如转移至骨出现病理性骨折，转移至肝出现肝大。
二、恶性肿瘤的分期 中?华 考?试 网
1、临床分期??早期：瘤体小，局限于原发部位，无转移，无明显临床症状。中期：肿瘤体系增大，向邻近组织器官侵犯，有区域淋巴结转移，出现不同程度的症状和体征。晚期：肿瘤常广泛侵及周围或邻近器官，有区域淋巴结转移或伴有远处血行转移，有严重的临床症状和体征。
2、TNM分期旧?T表示原发肿瘤，无原发肿瘤为T0，有原发肿瘤，依其大小分为T1、T2、T3、T4。N表示淋巴结，无淋巴结转移为N0，有淋巴结转移，依其转移范围分为N1、N2、N3。M表示远处转移，无远处转移为M0，有远处转移为M1。TMN的不同组合，即确定肿瘤不同的期别。
三、肿瘤的处理原则
1、手术治疗
（1）良性和临界性肿瘤仅作肿瘤完整切除即可。
（2）恶性肿瘤的手术方式有：①根治术：将肿瘤所在器官的大部或全产，连同周围正常组织及区域淋巴结整块切除。适用于早、中期肿瘤。②扩大根治术：在原根治术范围基础上，适当切除附近器官及区域淋巴结。适用于早、中期肿瘤。③姑息术：以手术方法解除或减轻症状，提高生存质量，延长生存期。适用于晚期肿瘤。
2、放疗??利用多种放射线来抑制或杀灭肿瘤细胞。
（1）应用方法有两种：外照射（如各种治疗机）与内照射（如组织内插置镭针）。
（2）各种肿瘤对放射线的敏感性不同，可归纳为三类：①高度敏感：如淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤等，适宜放射治疗，效果较好。②中度敏感：如鼻咽癌、宫颈癌、乳癌、肺癌等，放疗可作为综合治疗的一部分。③低度敏感：如胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等，放疗效果不好。
3、化疗??利用化学药物来杀灭肿瘤细胞。化学药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，治疗后仍有复发的机会，多类药物的联合应用是控制复发、减少毒副作用的可能途径。
4、免疫治疗??可分为：①非特异性免疫疗法：如接种卡介苗、麻疹疫苗，应用干扰素、转移因子等。②特异性免疫疗法：即接种自身或异体瘤苗或肿瘤免疫核糖核酸等。
5、中医治疗??对肿瘤治疗有一定效果，还可减轻放疗和化疗的毒副作用，减少病人痛苦，提高治疗效果和生存质量。可用于配合放疗、化疗或手术前后治疗。
          第二节??常见休表肿瘤及肿块
????在常见的体表肿瘤和肿块中，需知道皮脂囊肿、表皮样囊肿、腱鞘或滑液囊肿，属非直性肿瘤的肿瘤样肿块，而皮样囊肿为囊性畸胎瘤，为真性肿瘤。
第三节??护理?
肿瘤病人的心理特点
????一、患病后病人的心理变化
归纳为以下5期，但应注意这种分期不是绝对的，各期之间可有重叠或反复。
1、震惊否认期??当病人突然获知患有癌症时，会出现短暂的震惊反应，表现为暂时性休克，知觉消失，目光呆滞，沉默不语，甚至晕倒；继之否认事实，怀疑诊断，拒绝治疗，并多方求医确诊。否认心理，是病人面对癌症困扰的自我保护反应，如过分强烈，强能延误治疗。
????2、愤怒期??当癌症成为不可否认的事实时，病人认为极不公平，感到愤怒，并常迁怒于亲属及医护人员，甚至表现出过激行为。出现这种心理反应，表明病人已开始正视现实。
3、磋商期??又称“讨价还价期”。病人祈求能延长生存时间，以便了却未了的心愿，能主动配合治疗，并寻求名医，使用秘方、偏方，希望长期生存的奇迹能在自己身上出现。
4、忧郁期??当治疗开始后，如效果不佳、症状加重或癌肿复发，病人会感到无助和绝望，甚至严重意志消沉，产生轻生念头，表现为沉默、哭泣、拒绝进食。此期自杀倾向明显增高。
5、接受期??经过一段时间的激烈内心挣扎，病人心境变得平静，能够接受事实，并能理性地对待治疗和预后。
二、治疗期间的心理反应
1、忧虑或焦虑??为最常见的心理反应。主要原因：①疾病和治疗因素：如癌症的部位和期别、治疗的方法和预后等。②病人自身因素：如对癌症的认识和态度、心理素质和意志品质以及经济承受能力等。③家庭社会因素：家庭和社会的态度、支持程度等。
2、恐惧或害怕??也是常见的心理反应。主要原因：与亲人分离、器官功能丧失、体象改变。
3、病痛的长期折磨、手术痛苦和死亡威胁等。
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肿瘤手术治疗的护理
????一、护理诊断与护理问题
????1、焦虑、恐惧??与担心麻醉、术中危险、器官功能丧失、体象改变、生活方式改变、预后末测和死亡威胁有关。
2、营养失调，低于机体需要量??与摄入减少、消耗过多和手术后禁饮食有关。
3、疼痛??与肿瘤造成的病理损害和手术造成的组织损伤有关。
4、自我形象紊乱??与手术造成的器官缺损或形象改变有关。
5、潜在并发症??褥疮、肺部感染。
二、护理措施
1、心理护理??以热情的态度、温和的语言与病人接触，采取有力措施减轻病人焦虑、恐惧等心理反应，如给予心理疏导和精神鼓励；引导病人正确地认识癌症；解释手术前、手术中和手术后的有关问题等。
2、加强营养??了解病人的食欲、食量和食谱；能进食者，给予高蛋白、高碳水化合物、清淡、易消化饮食；不能进食或进食不足者，给予胃肠内或胃肠外营养。
3、缓解疼痛??疼痛一开始即应给予关注，并表现出极大的耐心和关心，判断疼痛的部位、程度和规律；提供减轻疼痛的方法和环境，如安置舒适体位、支持疼痛部位、保持病室安静、安排娱乐活动等；遵医嘱合理及时地给予止痛药，并告知病人止痛药的使用原则和副作用。
4、预防并发症??协助病人翻身，保持床铺清洁，做好皮肤护理，预防褥疮；保持口腔清洁，鼓励深呼吸和有效咳嗽，定时翻身、拍背，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。
三、健康教育
着重掌握肿瘤的三级预防：一级预防，即病因预防，消除或减少可能的致癌因素，降低癌肿的发生率，如治理环境、加强劳动保护等。二级预防，即早发现，早诊治，降低死亡率，如定期普查，治疗癌前病变等。三级预防，即康复预防，提高生存质量，减少痛苦及延长寿命，如肿瘤并发症的防治、人工再造器官的训练等。
          肿瘤放射治疗的护理
????一、放疗的禁忌症
????以下情况禁忌放射治疗：①病情已届末期，出现恶病质。②因肿瘤侵犯出现严重合并症，如肺癌广泛胸水、脑肿瘤昏迷。③白细胞低于3×109/L。血小板低于80×109/L。④伴有严重的器官脏器疾病，如心脏病、肺结核等。⑤接受过根治量放疗的组织器官已有放射性损伤者。
????二、放疗病人的护理要点
????1、照射野护理??放疗前做好定位标志，保持照射区皮肤清洁干燥，防止破损；照射野内的组织器官进行必要的辅助治疗和护理，如头颈部照射前，要洁齿、治疗或拔除龋齿，并做好口腔护理。
2、放射反应护理??放射反应可分为全身反应和局部反应。
（1）全身反应：表现为虚弱、乏力、头晕、头痛、厌食、恶心、呕吐等。护理要点：每次照射后静卧半小时；鼓励多饮水（2000~4000ml/d），以促进毒素排泄；增进营养，大量补充B族维生素；每周查血像1~2次，以及早发现骨髓抑制现象。
（2）局部反应：包括皮肤、粘膜和照射器官反应。
①皮肤反应：常发生在腹股沟、腋窝、会阴等皱褶和潮湿处。一度，干反应，出现红斑、烧灼或刺痒感、脱屑；二度，湿反应，有充血、水肿、水疱、渗出、糜烂；三度，溃疡形成或坏死，难以愈合。护理措施；教育病人选择宽松、柔软、吸湿性强的内衣；照射野皮肤保持清洁干燥，禁止刺激（如刺激性药物涂抹、阳光直射、磨擦、撕揭皮屑等）；干反应可涂止痒剂；湿反应可涂2%龙胆紫，水疱可涂硼软膏，重者行湿敷或暴露疗法。
②粘膜反应：粘膜出现充血、水肿、出血点、白点、白斑或白膜，远期可出现粘膜干燥萎缩。护理的关键是加强局部清洁，如口腔含漱、阴道冲洗、鼻腔滴药等。
③照射器官反应：食管、胃肠道、膀胱、肺、脊髓等照射后均会出现放射性炎症，应注意观察有无各器官炎症的相应症状，如吞咽困难；腹痛、腹泻；血便、血尿；气息、干咳；感觉减退、四肢无力、瘫痪。如发现上述症状，及时报告医生，并协助处理。
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肿瘤化学治疗的护理
????一、局部毒性反应及护理
????1、组织坏死??由地强刺激性药物误注入皮下所致。一旦发现药液外渗，应采取紧急措施，如：立即停止给药，注射生理盐水或0.5%普鲁卡因5ml于周围皮下组织；局部可冷敷，外涂氢化可的松软膏；局部注射解毒剂，如氮芥、丝裂霉素、更生霉素外渗，注射硫代硫酸钠；阿霉素、长春新碱外渗，注射碳酸氢钠。
2、血栓塞性静脉炎??护理要点：注射前将药物稀释到要求的浓度，并在规定时间内用完，注完抗癌药后，再注入生理盐水5~10ml，以减轻药物对血管壁的刺激；若长期静脉化疗，应左右交替，由远至近，保证受刺激的静脉有足够的恢复时间；一旦出现静脉炎，即停止使用相关静脉，给予热敷、硫酸镁湿敷或理疗等，促进炎症消散。
二、全身毒性反应及护理
1、造血系统反应??造血功能障碍是化疗最严重的毒性反应。护理要点：每周查血像1~2次，若白细胞低于3×109/L，血小板低于80×109/L，应暂停化疗，遵医嘱使用升血药物，必要时给予成分输血；若白细胞、血小板进一步降低，应行保护性隔离，必要时安置病人于层流空气过滤的无菌室；观察有无感染和出血征象。
2、消化系统反应??消化道反应会使病人感到不舒适，甚至因此而中断治疗。护理要点：耐心解释，鼓励病人配合治疗；饮食前用温盐水漱口，反应严重者可在晚饭后或睡前给药，使用止吐剂；观察腹痛、腹泻及排便情况；口腔炎或溃疡，给2%利多卡因喷雾止痛，用吸管吸食流质；如合并霉菌感染，用3%苏打口漱口，制霉菌液含融洽，溃疡面涂0.5%金霉素甘油。
3、肝肾毒性反应??护理要点：鼓励病人多饮水，观察尿量、尿pH值，记录出入量，一旦出现肾损害，即停止化疗，采取措施，如给碳酸氢钠碱化尿液；观察有无黄疸、肝大、转氨酶增高，一旦出现肝损害，应暂停化疗，采取保肝措施，并给予高蛋白、高碳水化合物、高维物素和低脂饮食。