2010年执业护士考试外科护理学重点讲解（25）

会计考友

第十五章??颈部疾病病人的护理
第一节??甲状腺解剖生理概要
????甲状腺血液供应、毗邻神经与临床的关系：①甲状腺的血液供应非常丰富，故手术时虽将甲状腺上、下动脉全部结扎，残留的腺体及甲状旁腺也不会有血供障碍；若手术中止血不严密或结扎不牢，术后可能发生切口积血，压迫气管，引起窒息。②甲状腺毗邻迷走神经发出的喉返神经和喉上神经。喉返神经支配声带的内收和外展运动，一侧损伤出现声音嘶哑，双侧损伤可出现失音或严重呼吸困难，甚至窒息；喉上神经分内外两支，内支（感觉支）分布于咽粘膜上，损伤后喉部粘膜感觉丧失，进食（特别是饮水）容易误咽，出现呛咳，外支（运动支）支配环甲肌，使声带紧张，损伤后环甲肌瘫痪，声带松驰，音调降低。
第二节??甲状腺疾病病人的护理
1、甲状腺腺瘤的临床特点??多见于40岁以下的中青年女性。肿块多为单发，圆型或椭圆型，表现光滑，质韧，边界清楚，无压痛，可随吞咽上下移动；生长缓慢，可长时期内不变，若迅速增大，伴有胀痛，多为乳头状囊性腺瘤发生囊内出血；少数可出现甲亢和恶性变。最有效的治疗方法是早期手术切除。
2、甲状腺癌的临床特点??颈部肿块是主要表现，无意中或查体中发现，单发，质硬，表现高低不平，固定或随吞咽上下移动度较小；晚期可压迫喉返神经、气管和食管，出现声音嘶哑、呼吸困难和吞咽困难；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合症，表现为同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，同侧头面部无汗等；髓样癌，可有家庭史，出现顽固性腹泻、心悸、脸色潮红和血钙降低等症状。除未分化癌通常采用放射治疗外，一般应行甲状腺癌根治术，并根据病变分期决定是否清扫颈部淋巴结。
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甲状腺功能亢进病人围手术期护理
一、甲亢的临床表现与诊断要点 考试
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1、高代谢状态??性情急躁、容易激动、失眠、两手震颤、怕热、多汗、食欲亢进、体重减轻、心悸、脉快有力、脉压增大、内分泌素乱。脉率和脉压为判断病情和治疗效果的主要指标。
2、突眼症??为部分原发性甲亢的典型特征。表现为双侧眼球突出，眼裂增宽，严重时上下眼睑闭合困难，突眼的严重程度和甲亢的严重程度无明显关系。
3、基础代谢增高??正常值为±10%，轻度甲亢为+20%~+30%，中度甲亢为+30%~+60%，重度甲亢为+60%以上。
4、甲状腺摄131碘率升高??2小时内甲状腺摄131碘量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸131碘高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。
5、血清T3和T4增高??血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2.5倍，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。
          二、外科处理原则
甲状腺大部切除术（切除腺体的80%~90%）目前仍是治疗中度以上甲亢的一种最常用而有效的方法。手术适应症：①中度以上的原发性甲亢。②继发性甲亢或高功能腺瘤。③伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢。④抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者。⑤妊娠早、中期具有上述指证者。手术禁忌症：①青少年病人。②症状较轻者。③老年病人或有严重的器质性痢疾不能耐受手术者。
三、护理诊断与护理问题
1、焦虑或恐惧??与甲状腺激素分泌过多、对术前准备、手术治疗和预后等缺乏了解有关。
2、营养失调，低于机体需要量??与高代谢状态有关。
3、潜在并发症??呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐和甲状腺危象等。
四、手术前护理
1、心理护理??针对病人的具体情况做好心理护理。
2、饮食护理??给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食，鼓励多饮水，以满足高代谢的需要，禁饮浓茶、咖啡等。
3、突眼的护理??卧床时，头部垫高，以减轻眼部肿胀；眼睑闭合不全时，应戴眼罩；睡眠时用抗生素眼膏，以避免角膜干燥，预防感染。
4、药物准备??是手术前降低基础代谢率，防止术后甲状腺危象的重要环节。先给硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状基本控制后，改服碘剂1~2周，再行手术。碘剂可抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺素的释放，可减腺体血流量，使腺体充血减少，变小变硬，有利于手术治疗。因碘剂不能抑制甲状腺激素合成，一时停服，贮存于腺滤泡内的甲状腺球蛋白即可分解，大量甲状腺素释放入血，使甲亢症状加重。因此，凡不准备手术者不给碘剂。常用的碘剂是复方碘化钾溶液（卢戈氏液），自每日3次，每次3滴开始，逐日每次增加1滴，至每日3次，每次16滴为止。以此剂量维持至手术时机成熟：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次/分以下，基础代谢率低于+20%，腺体缩小变硬。碘剂可刺激口腔粘膜和胃粘膜，应在饭后给药，可将药液滴在饼干或面包片上吞服，或用冷开口稀释后服用。
对于上述药物准备不能耐受或无效者，可单用或碘剂使用普萘洛尔作术前准备。方法是：普萘洛尔20~60mg，每6小时一次，连服4~7日，术前1~2小时再服一次。
5、其他准备??包括完成术前检查，皮肤准备，床头准备吸引器、无菌手套和气管切开包等。
五、手术后护理
1、一般护理??①病人清醒、血压平稳后，改半卧位，有利于呼吸和痰液咳出，防止肺部并发症，也有利于切口引流。②术后1~2日，可进流质饮食，但不可过热，以免颈部血管扩张，加重切口渗血；若有呛咳，可进半固体食物。③严密观察体温、脉搏、呼吸、血压和切口渗血情况，一旦发现异常，立即报告医生，并协助处理。④术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右，或每日3次，每次16滴，逐日每次减少1滴，至每次3滴为止。
2、主要并发症的护理
（1）呼吸困难和窒息：原因：①切口内出血。②喉头水肿。③气管塌陷。④痰液阻塞。⑤双侧喉返神经损伤。表现为术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，甚至窒息。护理措施：床头常规准备气管切开包、无菌手套和吸引器等，以备急用。观察呼吸、血压、脉搏及切口渗血情况，发现呼吸困难和窒息，立即查找原因，对因处理。如切口内出血，应拆线清除血肿；粘痰阻塞，应吸痰，给予雾化吸入；喉头水肿，给予糖皮质激素；经上述处理症状无改善或考虑气管塌陷，则行气管切开。
（2）喉返神经损伤：表现为声音嘶哑或失音。暂性损伤3~6个月内可逐渐恢复，一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。
（3）喉上神经损伤：外支损伤，音调降低；内支损伤，进食时，特别是饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。
（4）手足抽搐：术后1~3日出现症状。轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。
（5）甲状腺危象：与术前准备不足，甲亢未能很好控制及手术应激有关。表现为术后12~36小时内，出现高热、脉细速（>120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。护理措施：①降温：给予物理降温、退热药物、冬眠药物等。②给氧。③补充大量葡萄糖溶液和维生素B1。④遵医嘱给药：包括卢戈氏液3~5ml口报，紧急时10%碘化钠5~10ml加入10%葡萄糖中静脉滴注；氢化可的松200~400ml/d，分次静点；给利血平1~2mg，肌注；给苯巴比妥钠100mg或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌注，6~8小时一次；有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。