2010年执业护士考试外科护理学重点讲解（33）

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第二十章??胃十二指肠疾病病人的护理
第一节??解剖生理概要
胃的血液供应、淋巴道、神经支配与临床的关系：
1、胃的血管??非常丰富，有胃左、右动脉，胃网膜左、右动脉和胃动脉供应，这些动脉的分支广泛吻合，形成网状分布，故胃极少发生缺血坏死；当溃疡蚀破血管时，出血较多。胃的静脉与同名动脉伴行，注入门静脉系统，故门静脉高压时，可出现胃底静脉曲张，甚至破裂大出血。
????2、胃的淋巴道??胃粘膜的淋巴液引流至胃周围淋巴结，再汇集到腹腔淋巴结，淋巴液经腹腔淋巴结入乳糜池，最后经胸导管入左颈静脉，故胃癌经淋巴途径转移时，可在左锁骨上凹触及质硬的淋巴结。胃的淋巴管间的吻合也极为丰富，胃任何一个部位的病变，最终都将累及所有淋巴结，故胃癌根治术包括清扫相应区域的淋巴结。
????3、胃的神经??胃的神经供应属于自主神经系统。胃的副交感（迷走）神经促进分泌及运动，交感神经的作用正相反，两种神经纤维在肌层和粘膜下层组成神经网，协调胃的分泌和运动功能。据此，切断迷走神经可使胃酸的分泌减少，治疗十二指肠溃疡；同理，迷走神经切断后，使胃动力减弱，出现胃潴留，需加作幽门引流术；而高选择性迷走神经切断，保留了胃窦部的“鸭爪”支，则无胃潴留之顾虑。
          第二节??胃、十二指肠溃疡的外科治疗
一、胃、十二指肠溃疡的并发症
1、急性穿孔??多数病人穿孔前表现为溃疡症状加重。穿孔后因胃、十二脂肠内容物流入腹腔，引起刀割样剧痛，以上腹为重，并很快波及全腹；伴有恶心呕吐等消化道症状；可发生休克；全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张，呈“板状腹”；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失；晚期有全身中毒症状，甚至感染性休克。X线检查膈下有游离气体；腹腔穿刺抽出白色或黄色混浊液体；白细胞升高。治疗：症状轻、一般情况好的单纯性家腹较小穿孔，可试行非手术治疗；否则行手术治疗，作穿孔修补术或胃大部切除术。
2、溃疡出血??小出血仅在粪便检查时才被发现，大出血可表现为呕血和大量柏油样便，红细胞计数及血红蛋白明显下降，以致发生休克。治疗：经内科治疗可以止血，但对内科治疗无效或复发、年龄在60岁以上、多年溃疡病、曾有过出血史、出血凶猛、病情危急、同时存在其他溃疡并发症以及胃镜检查有活动性出血的病人，必须手术治疗。常用术式是胃大部切除术，对不能耐受胃大部切除术者可行胃贯穿缝扎术；十二脂肠溃疡大出血可行胃贯穿缝扎+迷走神经切断术+幽门引流术。
3、幽门梗阻??多为溃疡瘢痕收缩所致的器质性狭窄。突出症状是呕吐，常发生在晚间或下午，呕吐量大，多为不含胆汁带有酸臭味的宿食。上腹膨隆，可见胃型及蠕动液；有振水音；可有脱水，营养不良，低氯、低钾性碱中毒表现；钡餐检查示胃高度扩张，胃潴留，24小时仍有钡剂存留。治疗：纠正水、电解质及酸碱失衡和营养不良后，行胃大部切除术。
4、胃溃疡恶变??多见于年龄较大的慢性溃疡病人。恶变症象为胃痛规律改变，呈持续性疼痛，服用制酸药不能缓解；体重减轻、食欲减退、有呕血或黑便；大便潜血（+）；X线钡餐检查，溃疡直径>1cm，周围胃壁僵硬。胃镜检查及活检找到癌细胞即可确诊。治疗：按胃癌治疗，早期可行根治术，晚期采用姑息手术或其他治疗方法。
二、胃、十二脂肠溃疡外科治疗适应症
适应症包括：①胃、十二指肠溃疡急性穿孔。②胃、十二脂肠溃疡大出血。③胃、十二脂肠溃疡瘢痕性幽门梗阻。④胃溃疡恶变。⑤内科治疗无效的顽固性溃疡。
三、外科手术方法简介
1、胃大部切除术??其切除范围是胃的远侧2/3~3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。将残留胃与十二指肠直接吻合，称毕氏I式，多用于胃溃疡；将残留胃和上端空肠作端侧的吻合，而将十二指肠残端缝合，称毕Ⅱ式，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。胃大部切除治愈溃疡的理论基础是：①切除了整个胃窦部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌。②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少。③切除了溃疡本身及其好发部位，可使出血、穿孔、癌变和慢性胼胝性溃疡得到治疗。
2、胃迷走神经切断术??包括迷走神经干切断术、选择性胃迷走神经切断术和高选择性胃迷走神经切断术三种术式。主要用于治疗十二指肠溃疡。其理论根据是切断了迷走神经，既消除了神经性胃酸分泌，又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。