2010年执业护士考试外科护理学重点讲解（35）

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第二十一章??小肠疾病病人的护理
第一节??解剖生理概要
????小肠的解剖生理与临床的关系：
????1、成人小肠全长约3~5cm，切除50%，可无明显临床症状；但若残留小肠不足1cm，则可有不同程度的消化、吸收功能不良等短肠综合症表现。
2、空肠和回肠血液供应来自从腹主动脉分出的肠系膜上动脉，该动脉又继续分支，各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直文到达肠壁。近端小肠仅有初级动脉弓，越向远端则可有二级和三级弓，故手术中可通过对动脉弓的观察来判断空肠和回肠。
3、小肠淋巴管起源于小肠绒毛中央的乳糜管，淋巴液汇集于肠系膜根部淋巴结，再继续向上引流，直至乳糜池。若手术中伤及乳糜池，可导致乳糜腹。
4、小肠的神经包括交感神经和副交感神经两种，前者兴奋使小肠蠕动抑制，后者兴奋使小肠蠕动增强，故任何抑制肠副交感神经的因素，均可导致肠蠕动减弱，甚至引起肠麻痹。
5、小肠主管消化食物与吸收营养，故小肠疾病（如肠梗阻或肠瘘）可引起严重的水、电解质失衡和营养障碍。
          
第二节??肠梗阻
一、肠梗阻的基本原因与分类
1、机械性肠梗阻??是指由于各种原因引起的肠腔狭窄或阻塞，使肠内容物通过障碍，如肠腔堵塞、肠管受压和肠壁病变等。
2、动力性肠梗阻??是指由于神经反射或毒素刺激造成的肠壁肌肉运动紊乱，蠕动丧失或肠管痉挛，使肠内容物不能正常运行，而无器质性肠腔狭窄者，包括肠麻痹和肠痉挛。
3、血运性肠梗阻??较少见，是指由于肠系膜血管栓管或血栓形成，使肠管血液循环障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物通过障碍者。
二、临床表现及诊断要点
1、症状??①腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹痛，阵发性加重；麻痹性肠梗阻为全腹胀痛。②呕吐：高位肠梗阻呕吐早而频繁，主要为胃内容物；低位肠梗阻呕吐出现较晚，呕吐物呈粪样，若吐出蛔虫，多为蛔虫团引起的肠梗阻；麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性；绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体。③腹胀：高位肠梗阻腹胀轻；低位肠梗阻腹胀明显；闭袢性肠梗阻腹胀多为不对称；麻痹性肠梗阻表现为均匀性全腹胀。④停止排便排气：完全性肠梗阻，多不再排气、排便，但高位肠梗阻早期例外；不完性肠梗阻可有多次少量排气、排便；绞窄性肠梗阻，可排带粘液样血便。
2、腹部体征??①视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和嚅动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。②触诊：单纯性肠梗阻腹壁软，轻度压痛；绞窄性肠梗阻常在腹中部触及条索状团块。③叩诊：麻痹性肠梗阻全腹叩鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔有渗液时，移动性浊音（+）。④听诊：机械性肠梗阻肠鸣音亢进，有气过水音或金属音；麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。
3、化验检查??①血红蛋白、红细胞比容、尿比重均升高，提示脱水，血液浓缩。②白细胞计数和中性粒细胞升高，提示为绞窄性肠梗阻。③血气分析、血清电解质、血尿素氮及肌酐检查出现异常检查，提示存在电解质、酸碱失衡或肾功能障碍。④呕吐物和粪便检查有大量红细胞或潜血试验阳性，提示肠管有血运障碍。
4、X线检查??腹部立体透视或摄片，可见胀气肠袢及多个液平面；空肠梗阻时，空肠粘膜环状皱壁可显示“鱼肋骨刺”状改变。
三、护理诊断与护理问题
1、体液不足??与大量呕吐、肠腔内积液有关。
2、腹痛??与肠蠕动增强、肠缺血或缺氧有关。
3、潜在并发症??腹腔感染、肠瘘、再次梗阻。
四、护理措施
1、非手术治疗及手术前护理
（1）饮食：禁饮食，如梗阻解除，症状消失，12小时以后可开始进流质饮食，但忌甜食、牛奶；24小时以后可进半流质饮食；3日以后改普食。
（2）胃肠减压：保持通畅，观察引流液的性状及量。
（3）纠正水、电解质及酸碱失衡；拟出定性、定量及定时的输液计划；输液中应严密观察病情变化、准确记录出入量、测定有关的血生化指标，以使补液治疗更准确有效。
（4）防治感染和毒血症：不管哪种类型的肠梗阻，梗阻近端的肠腔内均有细菌繁殖并产生毒素，故应常规使用抗生素。
（5）解痉和镇痛：在确定无绞窄后，可用解痉药物如阿托品，但禁止随意使用吗啡类镇痛剂。
（6）观察病情变化：出现以下情况应警惕绞窄性肠梗阻：①腹痛发作急骤，为持续性剧痛，或持续性疼痛阵发性加重；剧痛伴腰背痛；②呕吐出现早、频繁，呕吐物或胃肠减压液均为血性；③腹胀不对称，腹部有局发性隆起或触痛性肿块；④肛门排出血性物；⑤出现腹膜刺激症，肠鸣音由亢进转为减弱或消失；⑥早期出现休克，抗休克治疗无效，体温升高；⑦腹腔穿刺抽出血性液；白细胞升高；X线检查可见孤立、突出胀大的肠袢，位置固定不变，或有假肿瘤状阴影或肠间隙增宽。
（7）非手术治疗无效及绞窄性肠梗阻者，做好手术治疗准备。
2、手术后护理??与闭合性腹部损伤、急性腹膜炎病人的护理基本相同；但应注意术后并发症的观察及护理：①肠梗阻：一旦发现，及时处理，一般非手术治疗即可缓解。②腹腔内感染及肠瘘：肠瘘常发生在手术后1周左右。表现为腹痛、持续发热、白细胞增高、切口红肿、流出液体有粪臭味等，应积极处理。
          
第三节??肠瘘
一、护理诊断与护理问题
????1、营养失调，低于机全需要量??与高消耗、肠瘘丧失导致的负氮平衡和维生素缺乏有关。
2、体液不足??与肠瘘使大量肠液丧失有关。
3、潜在并发症??瘘口周围皮肤感染、腹腔脓肿、肺炎、脓毒败血症。
????二、非手术治疗的护理
????1、充分引流??早期采用低半卧位，瘘口内放置双套管和滴水管，采用持续负压吸引的方法充分引流，以减少肠液对瘘口周围皮肤的腐蚀，促进瘘口自愈或达到稳定状态。
2、堵瘘的护理??①外堵瘘，是以医用粘合胶，盲端橡胶管、塑料管、水压等将瘘管堵塞，促使其自行愈合的方法。护理要点：经常检查瘘管处有无肠液外漏；局部有无红肿、疼痛或伴体温升高；有肠液外溢时，应更换敷料，局部涂抹氧化锌软膏，并报告医生调整外堵方法。②内堵瘘，是将乳胶片或硅胶片置于肠腔内堵住瘘口，使肠液不再外溢以缩小瘘口的方法。护理要点：除观察有无肠液外漏、局部感染外，还应注意有无堵片位置不当造成的肠梗阻症状。
3、瘘口周围皮肤的护理??保持局部皮肤的清洁、干燥，做好瘘口管理，不使肠液外溢；若有肠液外溢，应随时消除，必要时敞开瘘口，周围皮肤涂擦氧锌软膏，防止消化液的腐蚀。
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