2010年执业护士考试外科护理学重点讲解（61）

会计考友

第五节????? 体外循环围手术期护理
[B]重点和难点[/B][B][/B]
一、护理评估?? 见P437-438
二、护理诊断/问题? 见438-439
三、护理措施
（一）手术前护理
1．心理准备：由于心脏手术复杂、危险性大、并发症多、医疗费用高，加之病人对预后的无知，可能出现一些心理问题。应鼓励病人讲述其心理感受，根据病人的心理特点加强心理疏导，安排与术后病人座谈、参观ICU等，帮助病人排除来自各方面的困扰。
2．身体准备：
（1）防治感染：口腔黏膜、皮肤及呼吸道感染是引起感染性心内膜炎的危险因素，故术前应加强护理，防治以上部位的感染。
（2）营养支持：指导病人进高热量、高蛋白及丰富维生素食物，以增强机体对手术耐受力。冠心病患者，宜低脂饮食，勿过量进食。心功能欠佳者，应限制钠盐摄入；进食较少者，可静脉补充营养；低蛋白血症和贫血者，给予白蛋白、新鲜血输入。
（3）检测和改善呼吸循环功能：对心功能不良者，术前1周开始静脉滴注GIK极化液；心力衰竭者，劝其卧床休息，遵医嘱给药；严重心律失常者，还应给予持续心电监护，遵医嘱给药；呼吸困难、缺氧者，间断给氧；练习深呼吸、有效咳嗽及腹式呼吸。
（4）控制病情，防治并发症：①严重紫绀型先天性心脏病者，术前1周间断给氧，特别要注意休息，避免大声哭闹，防治因腹泻、感冒等引起的发热、脱水等，警惕缺氧性晕厥发作，使身体维持在最佳状态。②风心病二尖瓣狭窄伴心房纤颤者，应注意观察意识、肢体活动等，警惕并发栓塞。③冠心病者，卧床休息，观察胸痛、血压、脉搏等，给予硝酸甘油等药物；术前3天开始给氧，并停用抗凝剂、洋地黄、利尿剂等，给予口服氯化钾，以防止术中出血、洋地黄中毒或心律失常。④对伴发的高血压、糖尿病、高血脂等，应采取措施给予控制。
（5）协助完成各项术前检查。
（二）手术后护理
1．循环系统的护理（1）观察皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，口唇、甲床毛细血管和静脉充盈情况，以及早发现微循环灌注不足和组织缺氧，及时处理。（2）持续心电图监护，观察心率、心律、血压、中心静脉压、肺动脉压、左心房压及尿量等变化，以及早发现异常，及时处理。
2．维持正常体温：体温≤35℃应保暖复温，体温回升至常温时，及时撤除保暖措施，防止体温反跳。体温≥38℃，立即草去预防性降温措施；体温>39℃时，加用药物及冰盐水灌肠降温。
3．呼吸系统的护理：术后常规使用机械通气。（1）妥善固定气管插管，必要时镇静，防止气管插管脱出或移位。（2）检查双肺呼吸音；观察呼吸频率、节律和深浅；呼吸机是否与病人呼吸同步；有无紫绀、鼻翼煽动、点头或张口呼吸；监测动脉血气分析，根据情况调整呼吸机参数。（3）做好呼吸道加温、湿化、雾化；随时吸痰，吸痰前后充分给氧，吸痰时间,秒/次，并注意观察病人的反应，痰多、粘稠时，可经气管滴入糜蛋白酶后再吸痰；及时清除呕吐物，频繁呕吐和腹胀的病人，行胃肠减压。（4）拔除气管插管后，给糜蛋白酶、地塞米松、抗生素等超声雾化或氧气雾化吸入；指导病人有效深呼吸和咳嗽排痰，必要时吸痰。
4．各种管道的护理
（1）心包纵隔引流:按胸腔闭式引流护理。
（2）动脉测压：参见第五章重症病人监护。
（3）中心静脉压：测压应在病人安静时进行；测压前须调试监护仪零点；没30分钟测量一次，并随时记录；保持管道无菌、通畅和密闭；预防感染、血栓形成、静脉导管折断或稻谷那接头脱落出血等并发症。
（4）右心房测压；避免在咳嗽、吸痰、抽搐时测压，以免影响数据的准确性；执行无菌操作，定时测定，准确记录；测压管应在心包、纵隔引流管之前拔除，拔管后严密监测血压、中心静脉压、心律等变化，防止出血、心包压塞症的发生。
（5）漂浮导管测压：在导管植入过程中和置入后，均应密切观察心律、血压变化；执行无菌操作；测量肺动脉契压时，充气量不超过1.5毫升，怀疑气囊破裂时，应将注入气囊的气体抽出，同时拔除导管；拔管操作应在监测心律的情况下进行，拔管后局部压迫止血。
5．一般护理
（1）心理护理：ICU的环境，各种监护及治疗措施对病人均为不良刺激，易加重病人的焦虑和恐惧，故应做好心理护理。
（2）营养支持：除必要的输液、输血外，应鼓励病人尽早进食。拔除气管插管后4-6小时，无呕吐可试饮水，无不良反应，且肠蠕动恢复良好，可逐渐由流质、半流质，过渡到普食。鼓励病人摄入高热量、高蛋白、富含维生素的食物，根据病情限制钠盐摄入。
（3）活动和功能锻炼：定时翻身，每2小时做一次四肢被动活动，防止静脉血栓形成。若心功能恢复情况良好，术后第一日鼓励坐起；第2天可坐在床旁椅上；第3-5日可下地走动。拔除心包、纵隔引流管后可增加下床活动的次数及活动量。
6．并发症的护理
（1）出血：观察生命体征，心包、纵隔引流的量和性状，如有无异常，及时报告医生。
（2）心律失常；持续心电监护，如发现心律失常，遵医嘱给予抗心律失常药物。在用药期间应严密观察心律、心率、血压、意识变化，观察药物的疗效及毒副作用。
（3）低心排出量综合征：观察中若发现血压低、中心静脉压增高、呼吸急促、动脉血氧分压下降、心率快、脉压变小、脉搏细弱、尿少、皮肤湿冷出现花纹、面色苍白、紫绀、肛温和皮温相差3-5℃，以及烦躁不安等，表示存在低心排综合征，应及时报告医生，并协助处理。
（4）心力衰竭：一旦发生，应指导病人合理休息；给氧；限制钠盐摄入；避免大量快速静脉输液，记录出入量；遵医嘱给予强心剂；并观察用药后反应，特别是洋地黄毒性反应。
（5）脑功能障碍：应严密观察意识、瞳孔、肢体活动情况；有无头痛、呕吐、躁动、嗜睡等异常表现及神经系统的阳性体征，发现异常及时报告医生，并协助处理。
（6）急性肾衰竭：应考虑人工肾或透析治疗。透析治疗的病人按透析治疗护理常规护理。（7）感染：监测体温，若发现纵隔炎或心内膜炎表现，及时报告医生，并协助处理。为预防感染应严格无菌操作，各种管道在病情平稳后及时撤除，合理应用抗生素，加强营养支持。