2010年执业护士外科护理学辅导：急性血源性骨髓炎病人护理

会计考友

急性血源性骨髓炎是指骨组织肥到细菌侵袭而引起的急性炎症。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，常发生于儿童骨生长最活跃时期，感染部位多在胫骨、股骨、肱骨及桡骨等。可出现不同程度的感染中毒症状、局部炎性表现、患肢功能障碍，易发生病理性骨折。治疗以积极抗炎、手术（开窗引流）为主，辅以全身与局部治疗。常见护理问题包括：①恐惧；②躯体移动障碍；③自理缺陷；④高热；⑤营养不足；⑥有发生褥疮的危险；⑦有伤口引流不畅和逆行感染的可能；⑧潜在并发症--心肌炎、心包炎、肺脓肿；⑨潜在并发症--病理性骨折；⑩知识缺乏：出院后自护知识。
一、恐惧
二、躯体移动障碍
三、自理缺陷
以上一～三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
四、高热
相关因素：细菌霉素吸收。
主要表现：寒颤，继而体温39℃，伴烦躁不安、呕吐、谵妄与惊厥。
护理目标：
1病人体温有所下降或接近正常。
2病人未发生高热。
护理措施：
1配合医师尽快明确致病毒。
（1）在寒颤高热期抽血培养，或初诊时每隔2小时抽血培养1次，连续3次，以提高细菌培养阳性率。
（2）局部脓肿分层穿刺，及时送检标本行细菌培养加药敏的检测。
2根据药敏遵医嘱使用抗生素：
（1）注意配伍禁忌。
（2）了解药物在血中的浓度和半衰期，合理安排用药时间。
（3）观察药物有无变态反应、毒性反应及治疗效果。
（4）警惕发生双重感染，如伪膜性肠炎和真菌感染的腹泻。
3对症处理：参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
重点评价：
1病人体温是否下降趋于正常。
2病人是否感觉舒适，无口腔炎等高热并发症发生。
五、营养不足
相关因素：
1潜在营养不良。
2病后营养不良。
（1）机体代谢率增高：高热。
（2）感染。
（3）食欲不振。
主要表现：
1食物入绝对或相对不足。
2体重低于标准体重的20%。
3三头肌皮褶厚度、上臂中围值均小于正常值的60%。
4血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。
护理目标：
1病人能入足够的营养食物。
2病人营养状态有所改善。
护理措施：
1与病人及其家属一起寻找导致营养不良的原因，以便改善营养状态。
2了解病人的进食习惯，包括喜好的食物、口味及进食时间等。
（1）尽量选择适合病人口味的食物，小儿多食酸奶。
（2）鼓励少食多餐，注意食物色、香味。
3为病人提供洁净，清新的进餐环境。
4向病人及其家属推荐高热量、高蛋白、高维生素的食物，多饮水。
5遵医嘱使用支持疗法：少量多次输新鲜血、氨基酸、白蛋白等。
重点评价：
1病人营养状况是否改善。
2改善病人营养状况的护理措施是否适合个体。
六、有发生褥疮的危险
相关因素：
1营养不良，体质虚弱。
2冲洗液外漏。
3大小便污染。
4局部受压时间长。
主要表现：消瘦、活动受限、大小便不能自理、伤口冲洗不通畅。
护理目标：
1病人未发生褥疮。
2病人及家属配合皮肤护理。
护理措施：
1加强营养。
2保持冲洗引流通畅，异常时报告医师酌情处理，及时更换浸湿之敷料、床单位用物，保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁。
3小儿用"尿不湿"接大小便，及时擦拭污染的皮肤。
4每2-3小时翻身按摩1次。
重点评价：
1病人是否存在发生褥疮的高危因素。
2病人及家属是否配合皮肤护理。
3病人是否出现了褥疮。
七、有伤口引流不畅