小儿充血心力衰竭护理

会计考友

　　充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF），简称心衰，是指心脏在充足的回心血量的前提下不能泵出足够的血液，以满足正常代谢和生长发育的需要。
　　一、病因及发病机制：
?????? 小儿时期心衰以1岁以内发病率最高，其中尤以先天性心脏病引起者最多见。心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、心糖原累积症等亦为重要病因。其诱发心衰的原因常为支气管肺炎，以婴幼儿支气管肺炎、毛细支气管炎引起的心衰最为常见。儿童时期则以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰较多见。此外，克山病、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏、电解质紊乱及缺氧等也可引起心衰。　　当心脏发生心肌病损或长期负荷过重，心肌收缩逐步减退。早期通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大等进行代偿，调整排血量，以满足机体的需要，这个阶段为心功能代偿期，临床上不出现症状。后期心功能进一步减退。当上述代偿措施已不能维持足够的心排血量时，则出现静脉回流受阻，体内水分储留、脏器瘀血等心衰的临床表现。
　　二、临床表现：
?????? 婴幼儿心衰的临床表现有一定特点。常见症状为呼吸快速、表浅，喂养困难，体重增长缓慢，烦躁多汗，哭声低弱，肺部可听到干罗音或哮鸣音，肝增大达肋下3cm以上。心脏增大，心率可增快达150～200次／分，多能听到奔马律。浮肿首先及于颜面、眼睑等部位，严重时鼻唇三角区呈现青紫。年长儿心衰的临床表现与成人相似，表现为：①心排出量的不足：出现心动过速、心脏扩大、奔马律、脉细弱、肤色苍白、湿冷、全身乏力或烦躁、厌食。②体静脉瘀血：肝肿大、颈静脉怒张、肝颈反流试验阳性、水肿、尿量减少。③肺静脉瘀血：呼吸困难、气促、端坐呼吸、鼻翼扇动、青紫、肺部可闻及湿罗音，咳嗽、声音嘶哑。心衰临床诊断指征如下：①安静时心率增快，婴儿＞180次／分，幼儿＞160次／分，不能用发热或缺氧解释者。②呼吸困难，青紫突然加重，安静呼吸达60次/分以上。③肝大达肋下3Cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横隔下移等原因解释者。④心音明显低钝，或出现奔马律。⑤突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释。③尿少、下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B；缺乏等原因所造成者。上述前四项为临床诊断的主要指征。尚可结合其它几项以及1～2项辅助检查进行综合分析。
　　三、辅助检查：
?????? 包括：①胸部X线检查：心影普遍增大，搏动减弱，肺纹理增多，肺部瘀血。②心电图检查：不能表明有无心衰，对病因诊断及指导洋地黄应用有帮助。③超声心动图检查：心室和心房腔扩大，心室收缩时间间期延长和喷血分数降低。心脏舒张功能不全时，二维超声心动图有助于诊断。
　　四、治疗原则：
???????重要的是去除病因、治疗原发疾病，增进心功能，去除过量潴留的钠和水分，以及降低氧的消耗和纠正代谢紊乱。如为先天性心脏病所引起，则内科治疗往往是术前的准备，而且术后尚需继续治疗一个时期。
　　1.洋地黄制剂由于地高辛的吸收和排泄迅速，作用可靠，给药途径方便（静脉、肌注、口服），故儿科应用最广。地高辛肌内注射局部疼痛，且吸收速度不稳定，故一般少用。若病情较重或不能口服者，可选用地高辛或毛花甙丙静注。可采用洋地黄化，即将总量的1／2、1／4、1／4每间隔4～6小时1次；在完成洋地黄化量后12小时，可开始给于口服地高辛维持量。将每日平均维持量分2次，隔12小时分服。对于轻度慢性心衰者，也可连续用地高辛维持量5～7天，进行缓慢洋地黄化
　　2.利尿剂合理应用利尿剂为控制水、钠储留、治疗心衰的一项重要措施。了解小儿常用利尿剂的剂量及用法。
　　3.血管扩张剂常用药物有肼酞嗪（肼苯达嗪）、卡托普利（疏甲丙脯酸）、硝普钠及酚妥拉明（节胺峻琳）。近年来应用血管扩张剂治疗顽固性心衰取得一定疗效，但在小儿心衰治疗中应用经验尚不多，须谨慎使用。
　　五、常见护理诊断：
　　1.心输出量减（decreased cardiac outpur）与心肌收缩力降低有关。
　　2.气体交换受损与肺循环瘀血有关。
　　3.体液过多（fluid volume excess）与心功能下降，微循环瘀血、肾灌注不足，排尿减少有关。
　　4.恐惧与疾病的危险程度及环境改变有关。
　　5.潜在并发症，药物副作用与使用洋地黄制剂、血管扩张剂、利尿剂等药物治疗有关。
　　六、护理措施：
　　1.休息病室应安静舒适，避免各种精神刺激，防止用力过度，保持大便通畅，必要时用开塞露通便。体位取半坐卧位（小婴儿取15o-30o斜坡卧位），使横隔下降，有利呼吸运动。休息原则以心力衰竭程度而定，1度：可起床活动，增加休息时间。2度：限制活动延长卧床休息时间。3度：绝对卧床休息病情好转后逐渐增加活动量，以不出现症状为限。
　　2.供氧有呼吸困难、发绀、低氧血症者给于供氧。有急性肺水肿患儿吸氧时，湿化瓶可改盛20％～30％乙醇，间歇吸入，每次10～20分钟，间隔15～30分钟，重复1～2次。
          
　　3.控制水盐摄人轻者可给少盐饮食，指每日饮食中钠盐不超过0.5～1g、重者无盐饮食，指在食物烹调时不加食盐或其它含盐食物。尽量减少静脉输液或输血，必输时每日总量宜控制在75ml/kg以下，输入速度宜慢，以每小时>5ml／kg的速度为宜。
　　4.做好心理护理根据患儿的心理特点采用相应的对策，主动与患儿沟通，给予安慰鼓励，取得合作，避免患儿抗拒哭闹，加重心脏负担，同时最好能有家长陪伴，减少离开亲人的创伤，使患儿情绪稳定。
　　5.密切观察生命体征变化定时测量心率、心律，注意心音、血压、呼吸等，必要时进行心电监护，如有变化及时与医师联系。
　　6.药物治疗的护理要点（1）洋地黄制剂：①使用药物前应了解患儿的基本临床资料，如症状、体征、脉搏、心率和心律，血电解质、肝肾功能、心电图表现、及近2～3周洋地黄使用情况。一般脉率在新生儿
　　7.防止继发感染由于体循环及肺循环瘀血，患儿机体抵抗力低下，应视病情而定建立合理的生活制度，协助做好生活护理和身体的清洁卫生，长期卧床及有水肿者，定时翻身按摩受压部位，预防褥疮。感染与非感染患儿分室居住，避免呼吸道感染。注意饮食卫生，防止肠道感染。