2010年执业护士考试辅导：急腹症病人体液不足护理计划

会计考友

　1、相关因素
　　禁食、呕吐、出汗、胃肠减压。
　　脏器破裂出血。
　　肠梗阻致体内液体重新分布。
　　液体摄入不足。
　　2、主要表现
　　精神萎靡、多汗、脉速、心率快。
　　皮肤弹性差、脱水貌。
　　尿量减少、尿色深黄。
　　呕吐频繁、呕血、黑便。
　　血压下降，脉压变小，出冷汗、面色苍白，甚至休克。
　　3、护理目标
　　病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于30ml/h.
　　4、护理措施
　　按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，必要时输血浆或全血。
　　记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。
　　观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。
　　有胃肠减压者应及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。
　　注意观察病人皮肤、粘膜情况。
　　根据病情监测血压、脉搏、呼吸，每0.5～1小时1次，并进行记录。
　　5、重点评价
　　生命体征是否平稳。
　　有无电解质紊乱。
　　出入水量是否平衡。
　　尿量、尿比重是否正常。