2013年初级药师考试辅导：中成药联合使用

会计考友

中成药在临床上运用得当可取得预期疗效。倘若配伍或使用不当，则可产生不良的作用。因此，执业药师除了应掌握辨证论治与辨病施治之外，也要对中药的配伍问题进行更加细致地研究，以便在调剂审方等工作中发现问题，保证患者安全、合理地用药。
一、中成药的合理联用
由于中成药成分固定，有时难以适应错综复杂的病情，因此需要依据病情联合用药，以达到治疗目的。
例如，高血压病证属肝肾阴虚、风阳上扰者，可以脑立清和六味地黄丸联合用药。脑立清含灵磁石、代赭石、怀牛膝、珍珠母等，可以平肝潜阳降逆，但其滋阴力逊。六味地黄丸由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻组成，重在滋补肝肾之阴，二者合用，可互补各自不足。
又如益母草颗粒有收缩子宫的作用，促进子宫腔内残留组织、积血排出，常用于人工流产术、引产术后的治疗，对子宫复原、产后止血效果很好。妇血康颗粒具有活血化瘀、祛瘀止血的作用，单剂治疗药流后的出血效果不理想，但配伍益母草颗粒后止血效果明显提高，可作为药流后出血的常规治疗方案应用。
再如，治疗阳虚夹湿之泄泻，若单用附子理中丸，虽亦可取效，但不太理想；若再配伍以健脾丸则既可温运脾阳，又可健益脾气，可收事半功倍之效。
据现代研究，牛黄清心丸（局方）为防治心脑血管卒中的理想药，但该药价格昂贵，如遇此况，可取牛黄解毒丸配柏子养心丸，各取一丸代之，两药配伍，变寒凉与温补为平补，养心益气而不燥，清心凉窜而不寒，其效实不亚于《局方》牛黄清心丸。
联合用药还可按脏腑生克规律来选择，如精关不固的滑精证，用金锁固精丸或锁阳固精丸时，每令患者在一段时间内加服健脾调胃之参苓白术丸一类，以间接强化补肾固精之功。
二、中成药联用的配伍禁忌
临床上使用中成药，对于病情单纯的，仅用一种中成药即可。但对于病情复杂，数病相兼，就需要选择两种或两种以上的中成药配合使用，以适应复杂的病情。药物联用，必有宜忌，这就要注意药物联用的配伍禁忌问题了。
          
1.含“十八反”、“十九畏”药味中成药的配伍禁忌 《中国药典》（2005年版，一部）中有不宜同用药的规定，从不宜同用药的品种来看没有突破“十八反”和“十九畏”所含的品种。“十八反”、“十九畏”中的药物，应属配伍禁忌，原则上是禁止应用。
对于饮片处方，如果药味中含有“十八反”、“十九畏”药物，那是比较容易发现的。但对于中成药，只有熟悉中成药制剂的处方内容，才有可能发现此类的配伍禁忌。
例如，治疗风寒湿痹证的大活络丹、尪痹冲剂、天麻丸等均含有附子，而止咳化痰的川贝枇杷露、蛇胆川贝液、通宣理肺丸等分别含有川贝、半夏，依据配伍禁忌原则，若将上述两组合用，附子、乌头与川贝、半夏当属相反禁忌同用之列。
利胆中成药利胆排石片、胆乐胶囊、胆宁片等都含有郁金，若与六应丸、苏合香丸、妙济丸、纯阳正气丸、紫雪散等含丁香（母丁香）的中成药同时使用，就要注意具“十九畏”药物的禁忌。
2.中成药联用时，所含有毒药物的“增量”和“叠加” 数种功效相似的中成药联用，在各自制剂的组成中，往往有一种或几种相同的药味。因此，联用将会增加某一味或几味药的剂量。如大活络丹与天麻丸合用，两者均含附子；朱砂安神丸与天王补心丹合用，两者均含朱砂，均会增加有毒药味的服用量，加大患者产生不良反应的危险性。故在使用时应考虑药物“增量”的因素。尤其是几种含有有毒成分的中成药联合应用时，应注意有毒成分的“叠加”，以免引起不良反应。
3.不同功效药物联用的辨证论治和禁忌 如附子理中丸与牛黄解毒片联用，附子理中丸系温中散寒之剂，适用于脾胃虚寒所致的胃脘痛、呕吐、腹泻等；而牛黄解毒片性质寒凉，为清热解毒泻火之剂，适用于火热毒邪炽盛于内而上扰清窍者，可见不加分析地盲目将两者合用是不适宜的。再如，盲目将附子理中丸与黄连上清丸、金匮肾气丸与牛黄解毒片等合用，均属不注意证候的不合理用药。
4.某些药物的相互作用问题 含麻黄的中成药忌与降血压的中成药如复方罗布麻片、降压片、珍菊降压片、牛黄降压丸等并用；也忌与扩张冠脉的中成药如速效救心丸、山海丹、活心丹、心宝丸、益心丸、滋心阴液、补心气液等联用。因麻黄中麻黄碱的化学结构与肾上腺素相似，能直接与肾上腺素受体结合，同时还能促使肾上腺素能神经末梢释放介质，从而使血管收缩、血压升高；另一方面，又能兴奋心脏，增强心肌收缩力，使心肌耗氧量增加。若同时并用，可产生颉颃作用。
含朱砂较多的中成药，如磁朱丸、更衣丸、安宫牛黄丸等与含较多还原性溴离子或碘离子的中成药如治癫灵片、双红抗喘丸、消瘿五海丸、消瘿顺气丸等长期同服，在肠内会形成有刺激性的溴化汞或碘化汞，导致药源性肠炎，赤痢样大便。