2011年初级药士考试辅导：药物的选择及用药注意事项

会计考友

　1、药物的选择
　　治疗一种疾病，常有数种药物可以采用。究竟应选用哪种？主要根据两方面考虑决定。
　　（1）从疗效方面考虑：首先要看药物对这种病的疗效如何。为了尽快治愈，应选用疗效最好的药物。
　　（2）从不良反应方面考虑：对药物要“一分为二”，既要看到它有治疗疾病的一面，又要看到它有引起不良反应的一面。大多数药物都或多或少地有一些不良反应（如过敏反应、耐药性、成瘾性等）。有的药物疗效虽好，就因为能引起不良反应，在选药时不得不放弃，而改用疗效可能稍差但不良反应较少的药物，如止咳时除非必要，多不用可待因（略有成瘾性）而采用氯哌斯汀或喷托维林；镇痛时除非必要，一般不用吗啡（易成瘾）而用哌替啶；治菌痢多不用氯霉素（毒性较大）而用黄连素，等等。
　　此外，也应从是否价廉易得方面考虑。
　　2、用药注意事项
　　（1）注意避免不合理使用，防止不良反应：处方用药，一定不要不合理使用。不合理使用药物，不仅造成物资上的浪费，更严重的是会给患者带来种种痛苦，造成药害。
　　（2）注意患者病史：例如对胃肠道痉挛并有青光眼的患者，若忽视其青光眼病史而应用阿托品，将导致不良后果。
　　（3）注意选择最适宜的给药方法：给药方法系根据病情缓急、用药目的以及药物本身的性质等决定，如对危重病例，宜用静脉注射或静脉滴注；对阴道滴虫病，多用阴道塞入；治疗肠道感染、胃炎、胃溃疡以及驱肠虫时，宜口服；治疗气管炎、哮喘，如同时采用气雾吸入，疗效往往较好；治疗痢疾，可在口服之外加灌肠；治疗某些肿瘤，有时采用瘤体注射。抗生素及磺胺药中，除主要供局部应用者（如新霉素、杆菌肽、磺胺醋酰钠、磺胺米隆）外，许多抗菌药物特别是青霉素应尽量避免局部应用，以免引起过敏反应，并导致耐药菌株的产生。当要求药物发挥吸收作用时，凡口服后能被吸收的药物，最好采用口服。但遇患者昏迷或呕吐、病情危急、药物口服不能被吸收（如链霉素）、刺激性大（如酒石酸锑钾）或容易被胃肠破坏（如青霉素、肾上腺素）时，就应该采用注射。皮下或肌内注射比较常用，因较安全（但也有一些药物不宜肌内注射或皮下注射，如金霉素酸性太强，不宜肌内注射；哌替啶刺激性强，不宜皮下注射）。在病情危急或药物局部刺激性很强（如洒石酸锑钾）时，可采用静脉注射。静脉注射一般要缓慢，以保证安全。药液不可漏出血管之外（酒石酸锑钾、金霉素、去甲肾上腺素、氯化钙等，如漏出血管，可引起局部组织坏死）。同一血管不可反复注射，以免药液刺激引起静脉炎。油溶液及油（或水）混悬液禁用于静脉注射，因有引起血管栓塞的危险。
　　（4）注意防止蓄积中毒：有一些排泄较慢而毒性较大的药物（如洋地黄、士的宁、依米丁），为防止蓄积中毒，等用到一定量以后即应停药或给以较小量（维持量）。这类药物，由于容易引起蓄积中毒，故尽量避免用于肝、肾功能不全的患者，并规定一定的连续给药次数或一定时间作为一个疗程。一个疗程完毕以后，如需要重复给药，则应停药一定时期以后再开始下一疗程。
　　（5）注意年龄、性别和个体的差异性：小儿由于机体发育尚未成熟，对药物的反应与成人有所不同，如：①对于镇静催眠剂、洋地黄类、阿托品、磺胺类、激素等的耐受性较大，而对吗啡和中枢兴奋剂则比较敏感；②应用酸碱类药物较易发生酸血症或碱血症，应用利尿药较易引起低钾、低钠现象；③应用大量或多种抗生素（尤其是口服广谱抗生素时）比较容易引起消化功能紊乱。在用药物时，必须注意上述这些特点。对幼婴和新生儿尤应注意，有些药一般应禁用，如氯霉素、吗啡等。老年人对某些药物也有特异性，例如对麻醉药、肾上腺素等比较敏感，使用巴比妥类、阿托品后容易出现兴奋现象，须加留意。妇女由于生理情况不同，用药须慎重。例如在月经或妊娠期间，不可用作用峻烈的泻药（如硫酸镁、蓖麻油等），以免引起出血或流产。具有收缩子宫作用的药物如奎宁、麦角等，不宜用于孕妇，以免导致流产。有的药物（如丙米嗪、沙利度胺等）能引起胎儿畸形，亦忌用于孕妇。四环素可能影响婴儿骨骼的生长及乳齿的发育，因此孕妇及婴儿忌用。有的患者服用某种药物后，常常出现一般患者不会出现的反应，如荨麻疹、血管神经性水肿等，此即过敏反应。如果患者对某一药物有过敏反应，以后就应避免再给予这种药物。青霉素、白喉抗毒素（抗毒血清）、破伤风抗毒素等易引起严重的过敏性休克，在注射以前，须先作过敏试验。青霉素皮试阳性者，应避免使用青霉素而代之以其他药物。如病情非使用青霉素不可，过去认为必要时可考虑对患者进行青霉素脱敏注射，但由于具有危险性，现多不主张采用。对白喉抗毒素、破伤风抗毒素皮试阳性而又必须使用者，可进行脱敏注射。
　　（6）注意避免药物相互作用及配伍禁忌：配伍禁忌要注意两方面：①避免药理性配伍禁忌（即配伍药物的疗效互相抵消或降低，或增加其毒性），除药理作用互相对抗的药物如中枢兴奋剂与中枢抑制剂、升压药与降压药、扩瞳剂与缩瞳剂、泻药与止泻药、止血药与抗血凝药等一般不宜配伍外，还须注意可能遇到的一些其他药理性配伍禁忌。②理化性配伍禁忌，主要须注意酸碱性药物的配伍问题，例如：阿司匹林与碱类药物配成散剂，在潮湿时易引起分解；生物碱盐（如盐酸吗啡）溶液，遇碱性药物，可使生物碱析出；甘草流浸膏遇酸性药物时，所含的甘草苷水解生成不溶于水的甘草酸，故有沉淀产生；维生素C溶液与苯巴比妥钠配伍，能使苯巴比妥析出，同时维生素C部分分解。在混合静脉滴注的配伍禁忌上，主要问题也是酸碱的配伍，例如，四环素类（盐酸盐）与青霉素钠（钾）配伍，可使后者分解，生成青霉素酸析出；青霉素与普鲁卡因、异丙嗪、氯丙嗪等配伍，可产生沉淀，等等。
　　（7）使用新药时须慎重：在开始采用以前，应先参阅有关资料，做到心中有数。在试用当中，应注意观察疗效及远近期毒性反应。对某些新药，还须注意观察是否致癌、致畸胎，有无成瘾性、过敏反应等。用量一般应从资料介绍的剂量的小量开始，然后根据临床经验调整剂量，但不可超过规定的极量，以确保患者安全。