临床检验技师质量管理与控制课堂讲义：凝血止血检测的质量保证

会计考友

全自动血凝仪以其准确、快速、灵敏地检测已广泛应用于出血性疾病、血栓性疾病的诊断及抗凝治疗、溶栓治疗的实验监测。由于许多凝血因子是具有生物活性的蛋白质，常温下非常容易失活；而凝血/止血又是一个相当复杂的生理病理过程，影响其实验的因素很多。因此，做好以下环节的全程质量管理非常必要。
　　1、仪器的质量保证
　　1.1 仪器的安装环境 应远离热源、震源，相对湿度
　　1.2 仪器的调试与校正 与仪器匹配的校正液，合理的校正点及校正参数，在仪器投入使用前，搬动、更换部件维修、更换不同厂家或不同批号的试剂，到校正周期，质控漂移找不出别的原因时，及时校正仪器。这样才能确保仪器的准确性，检测结果才能得到保证。使用新鲜混合血浆校正仪器时，其定值要直接或间接溯源至国际标准。
　　1.3 参数的设置要准确、合理 如试剂量、样本量、孵育时间、激活时间、反应温度，这些都会影响结果的准确性。
　　1.4 仪器的质量 准确度：PT、APTT：均值±15%，FIB：均值±25%.精密度：批内，PT
　　1.5 及时正确地保养和维护仪器 定时测试和校正仪器的性能，如温度、波长，特别是对光源灯要定期检查、校正，避免因光源灯光学性能衰减对测定的影响。同时要保持机械和光学部件的清洁，确保仪器良好的运行状态。
　　2、试剂的质量保证
　　2.1 试剂的选择：与仪器匹配，适合检测目的、质量可靠、性能稳定的试剂。如PT试剂，要根据所用仪器的类型和特点、检测目的，选择与仪器匹配的适当的ISI值的试剂，不同ISI的试剂会得出不同的测定结果，即使是同一凝血活酶试剂用于不同仪器时，会因仪器特有的ISI不同使测定结果失去可比性，因此，每台仪器使用的PT试剂应重新标定ISI值。APTT实验所用的活化剂不同，对血内肝素、狼疮样抗凝物、内源性凝血因子缺乏症检测的敏感性不同，要根据检测的目的，选择不同激活剂的APTT试剂。测定内源性凝血因子活性，激活剂为白陶土、硅土。肝素治疗的实验监测，激活剂为硅土、白陶土。狼疮样抗凝物的检测，激活剂为鞣化酸。
　　2.2 试剂的保存：未开瓶的试剂及开瓶、复溶试剂要严格按照说明要求保存，确保试剂符合测定要求。冰冻保存的试剂不能反复冻融。反复冻融会使试剂中的因子失活而影响测定。
　　2.3 试剂的有效期：超出有效期的试剂不能应用。
　　2.4 不同厂家，不同批号的试剂、新旧试剂不能混用。
　　2.5 试剂溶解：用新鲜的，不被生物、化学污染的去离子水复溶试剂，水的pH、细菌、化学离子会干扰测定。溶解试剂时不能剧烈振摇，防止产生气溶胶。稀释倍数要准确，并标明复溶或升瓶时间。
          
　　2.6 缓冲液的pH、离子强度、新鲜度直接影响测定。
　　2.7 清洗液变质或效能减低能影响测定，一般要求4h更换一次。
　　3、检测方法 适合本仪器测定的参考方法或公认的准确、灵敏、重复性好的测定方法。方法不当会严重影响测定结果。
　　4、样本的质量保证
　　4.1 器材、容器规范化并无生物、化学、水的污染，同时，器材、容器管壁应硅化处理，防止血小板聚集、凝血因子被激活而影响测定。
　　4.2 适当的采血部位，正确的穿刺方式。输液侧决不能采血，止血带太紧或扎的时间太长，推血时没去掉针头，用力过猛，采血时有大量气泡产生，没及时混匀等引起的溶血和凝血均能影响测定结果。
　　4.3 采血时间：空腹采血，因为乳糜血会影响测定，另外，应用抗凝药物治疗的病人，采血时应考虑到抗凝剂的半衰期，应用抗凝药物治疗后应固定时间采血。
　　4.4 适合测定的抗凝剂与适当的比例：HCT在0.25～0.55时抗凝剂（106 mmol/L枸橼酸钠）与血液的比例为1:9，超出此范围时要根据公式：抗凝剂量=0.00185×（100-HCT）×血液量，来调节抗凝剂的用量。否则，会因血浆中绝对钙离子浓度的改变影响测定。
　　4.5 内源性影响：如一些药物和代谢产物会影响测定。如抗凝药、避孕药、抗纤溶药。
　　4.6 及时送检，及时检测。1h内分离血浆，4h内测定完毕。不能及时检测时，应放4℃冰箱保存，最多不能超过6h.
　　4.7 离心的时间和速度：血浆中的血小板影响测定结果。要根据相对离心力，离心机的有效离心半径计算离心转速。时间短，速度低，血浆中的PLT会影响测定。
　　5、样本检测中的质量保证
　　5.1 将试剂轻轻混匀，对号入座，根据工作量添加足够的试剂。测定中更换不同批号的批剂时要及时校正仪器。需要育温的试剂，按说明书要求育温。
　　5.2 样本测定前先进行正常及异常值两种QC品及正常混合血浆的测定，质控品的定值与稳定性要好，通过质控品、正常混合血浆检测能及时了解仪器的运行状态和试剂质量，确保检测结果的准确；质控品、正常混合血浆超出范围时停止样本检测，查明原因后再做。
　　5.3 测定数据的分析及凝集曲线的观察：观察测定数据与临床诊断的符合程度，测定数据间的符合程度。及时观察凝集曲线和数据后的提示符，及时与临床沟通，了解病人采血及用药情况，必要时复检。
　　6、工作人员的质量管理
　　6.1 提高工作人员的业务素质。做好岗前培训，掌握仪器测定的原理、正确的操作方法、临床意义、仪器保养与维护、常见故障排除。
          
　　6.2 要严格标本查对和报告审核制度。杜绝责任事故发生。
　　总之，只要保证仪器正常，试剂合格，标本合格、新鲜，操作规范，坚持质控，查对认真，报告规范，凝血/止血检测结果就能得到保证。