2012血液检验复习指导：多发性骨髓瘤临床表现

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　　一、骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现
　　（一）骨骼破坏 骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生可引起骨骼疼痛，骨骼肿块和病理骨折。因基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松或甚至溶骨性破坏。骨痛常为早期主要症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢体。活动或扭伤后骤然剧痛者有自发性骨折可能，多发生在肋骨、锁骨。下胸椎和上腰椎可出现压缩性骨折。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润骨骼时，可引起局部肿块，多见于肋骨、锁骨、胸骨及颅骨。胸、肋锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。少数病例仅有单个呈囊状或肥皂泡样的骨骼损害，称为孤立性骨髓瘤。
　　（二）髓外浸润 经尸解证实，约70%患者有髓外骨髓瘤细胞浸润。
　　1.肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。临床发现肝大者约40%，半数有脾大。
　　2.神经浸润 并不少见，以胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓所导致截瘫为多见，其次为神经根损害。脑膜如有瘤细胞浸润可致脑神经瘫痪，但较少见。约3%~5%可出现多发性神经病变，可有双侧对称进行性远端感觉与运动障碍。同时有多发性神经病变（P）、器官肿大（O）、内分泌病（E）、单株免疫球蛋白血症（M）和皮肤改变（S）者称之为POEMS综合征。
　　（1）单个骨髓瘤如仅见于软组织，如口腔及呼吸道等，则称之为髓外骨髓瘤。
　　（2）多发性骨髓瘤也可发展为浆细胞白血病，大多属IgE及IgA型，症状同其他急性白血病，但外周血中浆细胞大于2.0×109/L .
          
　　二、血浆蛋白异常引起的临床表现
　　（一）感染 正常多克隆免疫球蛋白减少及中性粒细胞减少者容易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。
　　（二）高粘滞综合征 血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液粘滞性过高，引起血流缓慢，组织瘀血和缺氧，在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，并可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。
　　（三）出血倾向 以鼻出血和牙龈出血为多见，皮肤紫癜也可发生。出血原因有①血小板减少，M蛋白包在血小板表面，影响血小板功能；②凝血障碍，M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影响因子Ⅷ活性；③血管壁因素，高球蛋白血症和淀粉样变对血管壁也有损伤。
　　（四）淀粉样变性和雷诺现象 少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性，主要见于舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道、皮肤、外周神经以及其他内脏。如果M蛋白为冷球蛋白，可引起雷诺现象。
　　三、肾功能损害 为本病重要表现之一。
　　临床表现有蛋白尿、管型尿甚至急性肾衰竭，为仅次于感染的致死原因。发病机制有以下几个方面：①游离轻链（本周蛋白）被近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损；如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高血钙引起多尿以及少尿；③尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿酸性肾病。急性肾衰竭多数因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。