2012年社会工作者考试：中级法规与政策辅导资料40

会计考友

※二、城镇居民基本医疗保险规定
1、参保范围 ：
8 h9 A( B* ?, m+ K- m不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围和不是学生和其他非城镇从业居民都可参加
2、筹资水平
; p& A8 y) h" }( E1 `. L根据当地经济发展水平，居民基本医疗需求和居民家庭和财政的负担能力确定筹资水平。建立筹资水平，缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。
3、缴费和补助 ：2008 年，政府补助不低于 80 元，对中西部地区按40 元补助，东部同步提高。
4、费用支付
坚持 "以收定支，收支平衡，略有结余"的原则合理制定起付标准，最高支付额和支付比例，完善支付办法，合理控制医药费。
5、医药服务管理
" w, i* _8 R1 H" b2 q9 i（1） 适当确定和调整用药，诊疗，医疗服务的范围
" G$ c' u2 v, u/ O, @% S. X（2） 儿童用药按照 "临床必须、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西"
（3） 诊疗项目适当增加孕妇、婴幼儿的诊疗项目；
（4） 加强定点医疗机构和药店的管理；
（5） 合理确定医疗机构和药店的数量；
) Z; R5 G6 o) y6 \5 B! ]; t（6） 合理利用医疗资源管理机制；
+ l! U, w; h" [# B+ o$ Z+ W4 \（7） 建立和完善结算方式。
※三、新型农村合作医疗的规定
1、筹资标准；
- _/ K3 H* O# @4 m, [* v2010 年开始农新合医的标准是150元每人每年。其中中央财政60元、地方财政60元、个人缴费30元共同构成。
2、统筹补偿方案：
  Y* X0 c1 Z1 o4 O. p完善新农合医统筹补偿方案是新农合医制度建设的基础和核心。
（1） 统筹模式与补偿方案：
- h* t- H3 ], U9 ], G+ I' nA  统筹模式主要有：大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹家门诊统筹、大病统筹三种模式。
B  补偿方案主要包括：起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围。
7 a# E  h. q+ Z" v3 j（2） 基金使用与补偿范围：
A  大病统筹加门诊家庭帐户的地区，合作基金主要用于建立大病统筹、门诊家庭帐户和风险基金；住院统筹加门诊统筹的地区，合作基金主要用于建立住院统筹、门诊统筹和风险基金；实行大病统筹的地区，由于建立大病统筹基金和风险基金。合作医疗基金不宜再单独设立其他基金。
B  对当年参加合作医疗的，但没有享受的可以组织一次体检，合作医疗统筹基金结余不得超过 15%.，结语过多的可安排二次补偿。
（3） 住院、门诊补偿管理：
0 ~- W7 s1 ^- p2 @$ i, ?A  合理设置起付线：一般为2-4 倍门诊费用；中西部原准则上不超过100 元；封顶线要充分考虑当地农民的人均纯收入；
; ~$ h3 Q$ W' B3 N! i; [. \B  门诊补偿包括家庭账户和门诊统筹，家庭帐户的结余不得冲抵下一年度的缴费，只可结转到下年度使用。
4 z( ~. ^; \  ~# \+ j（4） 转诊和结算办法：
按照简化程序，方便群众的原则完善转诊和报销补偿制度。原则上提倡定点医疗机构垫付和现场报销。
※第三节  失业保险法规与政策
- I9 ]6 j5 z: j3 I一、覆盖范围

各类企事业单位及其职工