保险案例分析:保险合同医保范围用药限制条款是否有效

会计考友

　　[案情]
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+ x# q3 S8 N; O5 P  ?$ E　　2008年5月，某港储开发公司为其所有的A重型货车与保险公司签定了无邪车商业圈外人责任险(保险金额为50万元)保险合同。该保险合同的保险条目商定，保险公司按照国家根基医疗保险尺度审定医疗费用的抵偿金额。2008年9月，该港储开发公司的职工李某驾驶被保险车辆A重型货车发生交通事情，致受害人戴某受伤。后港储开发公司履行了赔付义务，在向保险公司申请理赔时，保险公司回覆称可以对年夜部门费用予以理赔，但对受害人戴某的医疗费用应按照双方保险合同的商定进行核准，即只理赔按照医保规模用药审定的抵偿金额。双方遂起纠缠。
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3 {6 f, i& w3 k: l　　[评析]
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2 I$ R. a$ t8 `4 g* J- E# g0 }- T4 c7 O　　双方纠缠的原因在于若何合用保险合同的保险条目商定“保险公司按照国家根基医疗保险尺度审定医疗费用的抵偿金额”，即保险合同中医保规模用药限制条目的效力问题。
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$ Z4 b2 P7 r- ]* m' x, t# B　　笔者认为，医保规模用药限制条目系属医保规模内用药的商业保险内容，涉及是否理当存在此种商业保险的问题，而非按照公允原则对其条目进行否认。保险合同既然明晰商定保险公司仅赔付医保规模内用药撑持，则理当尊敬当事人之间的意思自治，不理当过度干与干与私权力的勾当空间。既然当事人是对自己益处的最雅观护者，就应由自己抉择是否采办包含该限制条目的商业险。当然，保险公司虽然在某种意义上能够年夜医保规模用药限制条目中获得必然的拒赔权力，但依据权力义务相一致原则，保险公司也理当履行必然的义务。因为，保险合同中医保规模用药限制条目涉及投保人的益处以及保险公司是否省失踪或者削减保险责任的问题，该商定就本色而言，可能发生部门或绝对省失踪保险公司抵偿责任的效不美观，故在性质上属于省失踪保险公司责任条目。我国保险法划定，对保险合同中省失踪保险公司责任的条目，保险公司理当向投保人作出明晰声名；未作明晰声名的，该条目不发生效力。是以，就保险合同中的责任省失踪条目作出明晰嘶窬痰保险公司应尽的法界说务，而且，年夜证据轨则的角度考虑，保险公司是否履行了明晰声名义务，理当由保险公司进行举证，因为，对于合同义务是否履行发生争议时，由负有履行义务的一方当事人承担举证责任。也就是说，若保险公司能够举证证实其对医保规模用药限制条目对投保人作出了明晰声名，则该条目有用；反之，若保险公司无法证实其履行了该条目的明晰声名义务，则该条目对投保人不贰生法令效力。